Патоморфологические находки. Тромбофлебит Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-005.6

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ НАХОДКИ. ТРОМБОФЛЕБИТ

Кузьмичев Д.Е.,

заведующий Восточным отделом врач — судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории,

секретарь Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

Скребов Р.В., начальник,

врач — судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории,

председатель Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

Мисников П.В., заместитель начальника по экспертной работе, врач — судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории

КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

В статье приведены наблюдения из практики врача - судебно-медицинского эксперта заболеваний тромбофлебит и тромбоэмболия легочной артерии, обнаруженные, как морфологические находки, в ходе секционного исследования.

Ключевые слова: тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, морфологическая находка

По литературным данным тромбофлебит (лат. thrombophlebitis) — это воспалительное заболевание со стороны венозной стенки, которая сопровождается образованием тромбов в просвете вены. Причинами, которые могут привести к тромбофлебиту являются: варикозная болезнь нижних конечностей (более 50%), беременность и роды, хирургические операции, травмы, гнойно-септические заболевания, аллергические реакции и сенсибилизация, инфекции, ятрогенный фактор, прием гормональных препаратов (эстрогены), врожденные и приобретенные тромбофилические состояния, нарушения свертываемости крови, иммобилизации конечностей в течение длительного времени, некоторые заболевания обмена веществ, определенную роль может играть ожирение. В патогенезе ключевую роль играет так называемая «зловещая триада» или триада Вирхова, которая характеризует причины (патогенетические факторы) тромбообразования: травма сосудистой стенки, снижение скорости кровотока, повышение свертываемости крови.

Классификация тромбофлебита включает в себя:

- по локализации выделяют: поверхностные и глубокие, особенно часто поражаются вены

нижних конечностей и малого таза, реже — полые, воротная, печёночные вены;

- по этиологии: первичные, вторичные, асептические и инфицированные;

- по клиническому течению: латентные, острые, подострые, хронические, рецидивирующие;

- по распространенности: очаговый, сегментарный, обширный;

- нисходящий, восходящий;

- травматический, нетравматический;

- отдельно можно выделить несколько редких и крайне редких форм поверхностного тромбофлебита: мигрирующий или первично множественный (thrombophlebitis migrans, saltans);

- болезнь Мондора (Morbus Mondor);

- Болезнь Фавра (Morbus Favre);

- Синдром Хлумски (Syndroma Chlumsky);

- септический тромбофлебит;

- тромбофлебит перфорантных вен;

- «тромбофлебит от напряжения» поверхностных вен области плеча и подключичной зоны - phlebitis par effort.

Согласно МКБ-10 флебит и тромбофлебит класс (I80) включены: эндофлебит, воспаление вен, перифлебит, гнойный флебит. При не-

обходимости идентифицировать лекарственное средство, применение которого вызвало поражение, используют дополнительный код внешних причин (класс XX), исключены: флебит и тромбофлебит: осложняющие: аборт, внематочную или молярную беременность (000-007, 008.7), беременность, роды и послеродовой период (022.-, 087.-), внутричерепной и спинномозговой септический или БДУ ^08), внутричерепной непиогенный (167.6), спинномозговой непиогенный ^95.1), портальной вены (К75.1), постфлебитический синдром (187.0), тромбофлебит мигрирующий (182.1), 180.0. Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей 180.1, флебит и тромбофлебит бедренной вены 180.2, Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей, тромбоз глубоких вен БДУ, флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный, эмболия или тромбоз нижних конечностей БДУ 180.8, флебит и тромбофлебит других локализаций, 180.9, флебит и тромбофлебит неуточненной локализации.

Наиболее опасны так называемые флотирующие тромбы, одна часть которых прикреплена к стенке сосуда, а другая располагается в просвете сосуда. Такие тромбы в любой момент могут оторваться и с током крови попасть в легочную артерию, вызывая тромбоэмболию легочной артерии, которая в свою очередь часто приводит к летальному исходу.

Наблюдение № 1

На секцию, в танатологический отдел поступила женщина 45 лет. Анамнестические данные к моменту исследования остались не выяснеными. Из патоморфологических особенностей можно выделить следующие признаки. Выраженный легочный отек, на разрезах ткань легких неравномерного, темно-красного цвета, местами светлая — розовато-красного цвета, ткань полнокровная, с поверхности стекает умеренное количество мелкопенистой, желтовато-серой, отечной жидкости. Просветы легочных артерий средних и мелких калибров полностью заполнены неоднородными, малоэластичными, суховатыми тромботиче-скими массами красно-серо-желтого цвета, «слоистыми», плотно прикрепленными к внутренним стенкам артерий, при сдавливании с двух боковых сторон из легочных артерий

данные тромботические массы выступают в виде «столбиков», поверхность их шероховатая. Легочной ствол длиной 5-6 см, шириной 3 см, отходящие правая и левая легочные артерии несколько ассиметричны; внутренние стенки гладкие, просветы полностью заполнены неоднородными, малоэластичными, суховатыми тромботическими массами красно-серо-желтого цвета, «слоистыми», плотно прикрепленными к внутренним стенкам. С целью исследования вен нижних конечностей, с учетом наличия тромботических масс в легочных артериях произведены дополнительные прямолинейные разрезы (всего 2): по внутренней поверхности нижней трети правого и левого бедра и на всем протяжении правой и левой голеней, каждый разрез длиной около 40 см. Послойно отделены подкожно-жировая клетчатка и мышцы, выделены поверхностные и глубокие вены, в их просветах незначительное количество жидкой, темно-красной крови, небольшое количество плотноватых, темно-фиолетовых тромботических масс, внутренние стенки вен по задней поверхности шероховатые, слегка утолщенные в виде очаговых пятен. Гистология: очаги волнообразной деформации, участки и поля фрагментации мышечных волокон; в легких морфологическая картина тромбоэмболии ветвей легочной артерии (см. рис. 1), вентиляционные нарушения за счет участков дистелектаза, групп эмфизематозно расширенных альвеол; тромбофлебит вен (см. рис. 2) и облитерирующий атеросклероз с очаговым кальцинозом стенок артерий.

Морфологические особенности позволили установить причину смерти «Тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей», который привел к развитию «Тромбоэмболия основного ствола и ветвей легочной артерии».

Наблюдение № 2

Женщина 49 лет, умерла скоропостижно дома. Наблюдалась в поликлинике по месту жительства в течение нескольких лет с заболеванием «Хроническая железодефицитная гипо-хромная анемия», получала лечение. Секционными находками стал комплекс патологических процессов. На разрезах в просвете правой и левой легочных артерий значительно выраженные тромботические массы. В просвете правой

и левой легочных артерий и далее в просветах долевых и сегментарных артерий нижних долей правого и левого легких и средней доли правого легкого тромботические неправильно-жгутообразные массы с темно-красно-сероватыми, частично гладкими, частично «матовыми» поверхностями, рыхло соединенные с внутренней оболочкой артерий, отделяемые от них при незначительных манипуляциях. На разрезах из просвета мелких артерий практически по всем полям легких при манипуляциях выступают кровяные свертки в виде «пеньков». Дополнительно исследованы сосудисто-нервные пучки нижних конечностей на уровне подколенных и ниже расположенных вен. Стенки вен плотноватые, полости их закрыты тром-ботическими неравномерно красно-сероватыми массами до уровня подколенных. Крупные артерии бедер неравномерно плотноватые, с полулунными плотными белесо-желтыми ате-росклеротическими бляшками, пересекающимися с хрустом, сужающими просвет сосудов на 20%, занимающими до 40% площади. Морфологическая картина тромбоэмболии легочной артерии: наличие в просвете крупной артерии и ветвях тромботических масс. Нарушения вентиляции легких в виде участков и полей повышенной воздушности с явлениями бронхоспаз-ма. Морфологическая картина тромбофлебита: наличие в стенке вены избыточного содержания соединительной ткани с неравномерной клеточной воспалительной инфильтрацией из лимфоцитов, макрофагов и гистиоцитов, наличие тромботических масс в просветах сосудов (см. рис. 1,2).

Характерная морфологическая картина, установленная в ходе судебно-медицинской экспертизы, укладывалась в судебно-медицинский диагноз «Хронический тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей», сопровождающейся «Тромбоэмболией легочных артерий и острой сердечно-легочной недостаточностью».

Наблюдение № 3

Труп женщины 44 лет, из катамнеза — смерть внезапная, со слов родственников, накануне смерти жалоб не предъявляла, смерть наступи-

ла дома ночью. Наблюдалась с заболеваниями «Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. смешанного генеза» и «ИБС», лечения получала систематически. В легочных артериях среднего и мелкого калибра располагались неоднородные, малоэластичные, суховатые тромботические массы красно-серо-желтого цвета, «слоистого вида», плотно прикрепленные к внутренним стенкам артерий, которые полностью перекрывали просвет артерий. В легочном стволе, полностью перекрывая, обнаружены суховатые, плотноватые, неоднородные, красно-серые тромботические массы «слоистого вида», плотно прикрепленными к стенкам. С целью исследования вен нижних конечностей, с учетом наличия тромботических масс в легочных артериях произведены дополнительные прямолинейные разрезы (всего 2): по внутренней поверхности нижней трети правого и левого бедра и на всем протяжении правой и левой голеней, каждый разрез длиной около 40 см. Послойно отделены подкожно-жировая клетчатка и мышцы, выделены поверхностные и глубокие вены, в их просветах незначительное количество жидкой, темно-красной крови, и большое количество плотных, темно-фиолетовых тромботических масс, внутренние стенки вен по задней поверхности шероховатые, слегка утолщенные в виде очаговых пятен, тром-ботические массы плотно спаяны со стенками вен, отделяются от них с некоторым усилием, оставляя после себя на стенках кусочки тромбо-тических масс. Гистологически: расстройства гемоциркуляции в виде неравномерного кровенаполнения сосудов одних и полнокровия сосудов других органов. Морфологическая картина тромбоэмболии легочной артерии и ветвей: наличие обтурирующих тромботических масс в просветах сосудов легких (см. рис. 1). Морфологическая картина тромбофлебита сосудов нижних конечностей (см. рис. 2).

Таким образом, и в третьем наблюдении причиной смерти явился «Тромбофлебит поверхностных и глубоких вен обеих голеней и обеих бедер», который осложнился «Тромбоэмболией основного ствола легочной артерии и ее ветвей».

Выводы

1. Случаи из практики представляют интерес для врачей — клиницистов, так как во всех выше перечисленных нами наблюдениях причиной смерти трудоспособных женщин выступило хроническое заболевание — «Тромбофлебит вен нижних конечностей», которое при жизни в условиях оказания амбулаторно-по-ликлинической помощи диагностировано не было, соответственно и не назначена необходимая терапия.

2. Интерес представляют наблюдения и для врачей — судебно-медицинских экспертов, в связи с тем что на момент экспертизы сведения о наличии патологии у умерших отсутсвовали, а заболевания установлены как секционные находки — мофрологическими и морфометриче-скими методами.

3. Стоит оговориться, что для более качественной посмотральной диагностики, стоит применять иммуногистохимические или гистохимические методы исследований, что значительно повысит диагностические возможности судебно-медицинских служб.

Литература

1. Кузьмичев, Д.Е., Скребов, Р.В., Вильцев, И.М., Чирков, С.В. Тромбоэмболия в хирургической практике. / Профессиональная газета «ВЕСТНИК» судебно-медицинской службы. — Пермь, 2014. - № 18. - С. 8-9.

2. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Никулина, Л.Р., Вотинцев, А.А. Проблема ятрогений в медицине. / Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Барнаул, 2015. — выпуск 21. - С. 179-184.

3. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Скребов, Р.В., Диордица, Д.В. Тромбофлебит. / Профессиональная газета «Вестник» судебно-медицинской службы. — Пермь, 2015. — № 20-21. — С. 5-6.

4. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Скребов, Р.В., Чирков, С.В. Ошибка или дело случая одного человека. / Профессиональная газета «Вестник» судебно-медицинской службы. — Пермь, 2015. — № 22-24. — С. 18-19.

5. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Елькина, В.Г. Морфологическая находка. Тромбоз. / Здравоохранение Югры: опыт и инновации. — Ханты-Мансийск, 2017. — выпуск № 4/13. — С. 54-56.

© Кузьмичев Д.Е., Скребов Р.В., Мисников П.В., 2020